El trastorno de personalidad múltiple, (TPM) también conocido como trastorno disosiativo de identidad, es un trastorno peculiar. Está reconocido por la APA en su DSM IV como "la existencia de dos o más personalidades en un individuo, cada una con su propio patrón de percibir y actuar con el ambiente." Pero para ser reconocido como tal cada una de estas personalidades deben tomar control del individuo autónomamente durante períodos indefinidos, teniendo o no mecanismos detonantes y debe existir una pérdida significativa de la memoria en el individuo, porque si estas condiciones no se cumplen, la patología pasaría a ser diagnosticada como esquizofrenia u otra enfermedad de la mente que provoque alucinaciones y cambios de comportamiento.

En sentido general, este trastorno imposibilita la inserción normal del individuo en un ambiente social, laboral y académico en la medida de la frecuencia en la que ocurren estos cambios, puesto que el individuo afectado no posee la capacidad de ejecutar un trabajo que requiera de continuación y seguimiento pues cuando se produce el cambio, el mismo ya no recuerda que estaba haciendo durante su personalidad anterior.

Lo mismo pasa a nivel social, la persona afectada debe especificar a quien conoce que padece de este problema de salud mental, esto se debe a que si ocurre un cambio de personalidad mientras se está con alguien que desconoce esta situación, podría incurrir en malos entendidos que terminarían en el mejor de los casos con un alejamiento por temor al pareciente.

Las causas de este trastorno son diversas, las mismas pueden ir desde abusos de drogas, malformaciones en el vientre, problemas genéticos, hasta los traumas sociales, amorosos, etc.

Es esta relación con experiencias traumáticas lo que vincula el TID con el trastorno de estrés postraumático, que se caracteriza por la presencia de ansiedad y reexperimentación (mediante pesadillas o flashbacks) tras sucesos que ponen en peligro la vida, como abusos sexuales o catástrofes naturales. Un elemento de particular interés en este caso es el hecho de que el trastorno de estrés postraumático puede incluir síntomas disociativos, como la falta de recuerdo de aspectos importantes del suceso traumático o la incapacidad para experimentar emociones.

Estos síntomas se conciben como una protección contra sentimientos de dolor y terror que la persona no es capaz de manejar adecuadamente, lo cual es normal en los momentos iniciales del proceso de adaptación a la vivencia traumática, pero que en el caso del estrés postraumático se vuelve patológico al cronificarse e interferir en la vida de la persona.

Siguiendo la misma lógica, el TID sería una versión extrema del estrés postraumático de inicio en la infancia (Kluft, 1984; Putnam, 1997): experiencias traumáticas tempranas, intensas y prolongadas, en particular negligencia o abuso por parte de los progenitores, llevarían a la disociación, es decir, al aislamiento de recuerdos, creencias, etc., en identidades alternativas rudimentarias, que se irían desarrollando a lo largo de la vida, dando lugar progresivamente a un mayor número de identidades, más complejas y separadas del resto. Raramente se observan casos de TID con inicio en la edad adulta.

Así, el TID no surgiría de la fragmentación de una personalidad nuclear, sino más bien de un fallo en el desarrollo normal de la personalidad que resultaría en la presencia de estados mentales relativamente separados que acabarían convirtiéndose en identidades alternativas.

Estadísticamente hablando:

• En las personas con trastorno de identidad disociativo:

• El 97% ha sido víctima de abuso en la infancia.

• Más del 80% ha sido víctima de abuso sexual en la infancia.

• Alrededor del 40 % han sido víctimas de abuso sexual por su parte de sus padres varones.

• Alrededor de 23% han sido víctimas de abuso sexual por parte de sus madres.

• En el 17% de los casos el abuso sexual ha sido cometido por un hermano y en el 2% por una hermana.

• El 15% ha sido abusado sexualmente tanto por su padre como por su madre.

Dentro de la comunicad médica no existe un consenso real sobre si de verdad las personalidades están totalmente divididas o entre ellas tienen elementos provenientes de una personalidad base que poseía el individuo antes de presentar la patología, por lo que se ha llegado a pensar que este trastorno es idiosincrásico en cada individuo aunque la gran mayoría presentan características comunes.

La personalidad primaria (o la “real”) tiende a ser pasiva y depresiva, mientras que el resto son más dominantes y hostiles. Son las identidades más pasivas las que manifiestan amnesia en mayor medida y, en caso de que sean conscientes de la existencia de las personalidades más dominantes, pueden ser dirigidas por estas, que incluso pueden manifestarse en forma de alucinaciones visuales o auditivas, dando órdenes a las demás identidades.

Para su diagnóstico, citaremos el DSM IV directamente puesto que es el máximo organismo rector en cuanto a salud mental, el mismo expresa lo siguiente:

A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno de sí mismo)

B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo.

C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.

D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas)

Tratamiento y pronóstico

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El tratamiento del TID es un rubro en el que son bien recibidas las propuestas, pues a pesar de que ya existen alternativas algunas no podrían ser del todo funcionales al haber sido creadas a partir de la idea de que el TID tiene alguna similitud con la esquizofrenia.

Llegando hasta este paraje es puntual hacer de dominio público que la esquizofrenia y el TID son trastornos completamente distintos, el primero se trata de uno psicótico mientras que el segundo es uno de tipo disociativo (DSM-IV-TR, 2002). La esquizofrenia aleja al paciente de su realidad y el TID por su parte no afecta la relación con ella. El desdoblamiento de personalidad en el TID ocurre de manera interna, es decir quien lo padece crea a sus alters a partir de interacciones conflictivas en su propia mente, en la esquizofrenia este fenómeno se aprecia de manera externa ya que las voces que se llegan a manifestar provienen del exterior y por tanto se trata de alucinaciones y no de fragmentos de la personalidad.

Al tratarse de piezas mal ubicadas lo que se busca en los tratamientos es ir acomodando y reconociendo poco a poco cada una de ellas para que así la finalidad sea formar una imagen completa. El tratamiento consta de 3 fases de acuerdo con datos de la Journal of Trauma and Dissociation:2

Fase 1: Establecer seguridad, estabilidad y una reducción de síntomas

Fase 2: Confrontación, superación e integración de recuerdos traumáticos

Fase 3: Integración y rehabilitación de la persona

El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia, con frecuencia facilitada por la hipnosis. Los síntomas pueden ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no desaparece por sí mismo. El tratamiento puede aliviar algunos síntomas específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí mismo.

El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente doloroso. La persona puede experimentar muchas crisis emocionales debido a acciones de las personalidades y por la desesperación que pueden acarrear los recuerdos traumáticos durante la terapia. A menudo son necesarios varios períodos de hospitalización psiquiátrica para ayudar a la persona en períodos difíciles y para operar de un modo directo sobre los recuerdos dolorosos. Frecuentemente el médico utiliza la hipnosis para que se manifiesten (para tener acceso a) las personalidades, facilitar la comunicación entre ellas, estabilizarlas e integrarlas. La hipnosis también se usa para reducir el impacto doloroso de los recuerdos traumáticos.

Generalmente, son necesarias una o dos sesiones de psicoterapia a la semana durante al menos 3 a 6 años. La integración de las personalidades es lo ideal pero no siempre se consigue. Las visitas al terapeuta son reducidas gradualmente pero es raro que se terminen. Los pacientes pueden confiarse al terapeuta para que les ayude, de vez en cuando, a afrontar los problemas psicológicos, del mismo modo que pueden hacerlo periódicamente con su propio médico.

El pronóstico de las personas con un trastorno de identidad disociativo depende de los síntomas y de las características del trastorno. Algunas tienen principalmente síntomas disociativos y características postraumáticas; esto significa que, además de sus problemas de memoria e identidad, experimentan ansiedad acerca de acontecimientos traumáticos y el hecho de revivirlos y recordarlos.

Usualmente, hay una mejora en el estilo de vida con el tratamiento sin embargo el tiempo para alcanzar esto es indefinido.

Otras personas tienen adicionalmente trastornos psiquiátricos graves, como trastornos de la personalidad, afectivos, alimentarios y de abuso de drogas. Sus problemas mejoran más despacio y el tratamiento puede tener menos éxito o bien debe ser más largo y pueden aparecer más crisis. Por último, algunas personas no solamente tienen otros problemas psicológicos graves sino que también están gravemente comprometidas con otras personas que las acusan de haber abusado de ellas.

El tratamiento a menudo es largo y caótico y trata de reducir y de aliviar los síntomas más que de conseguir la integración. A veces, incluso un paciente con un mal pronóstico mejora lo suficiente con la terapia para sobrellevar el trastorno y comenzar a dar pasos rápidos hacia un mejor porvenir.

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